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La propreté

Résumé au hachoir

Couches lavables vs jetables

  • Du point de vue des enfants, les couches jetables peuvent contenir des substances dépassant parfois le risque sanitaire, et pourraient avoir des conséquences sur le développement testiculaire et la fertilité chez les garçons.
  • Du point de vue écologique, si les consommateurs suivent les recommandations (charge pleine, le séchage à l’air libre et la réutilisation sur un deuxième enfant), alors les couches lavables sont moins dommageables pour l’environnement que les couches jetables.

L'apprentissage de la propreté

Il est possible d’entraîner les bébés à la propreté dès la naissance (« hygiène naturelle infantile »).
Les recommandations testées empiriquement sur comment s’y prendre sont :

  • Être positif et ne jamais réprimander ou forcer l’enfant,
  • Attendre des périodes de stabilité (éviter avec l’arrivée d’un autre enfant, déménagement, changement de nounou…).
  • Ne pas faire référence aux besoins comme si c’était sale.
  • Encourager l’enfant à essayer son pot régulièrement.
  • Utiliser une alarme reliée à la couche (de nombreux dispositifs existent).
  • Pour passer du pot au toilette, mettre un tabouret pour que l’enfant puisse poser ses pieds,
  • La technique consistant à réveiller son enfant la nuit pour l’emmener à la salle de bain reste controversée.

L’acquisition de la propreté et les méthodes utilisées connaissent d’énormes variabilités d’une époque à l’autre et d’un pays à l’autre. Dans les pays occidentaux, l’entraînement à la propreté démarrait vers 18 mois dans les années 1940. Il est passé entre 21 et 36 mois depuis l’apparition des couches jetables et d’une plus grande volonté des parents d’être à l’écoute des enfants1–4. Aujourd’hui, en Occident, plus de 90 % des enfants sont propres le jour entre deux ans et demi et trois ans1,5 (mais selon les études, entre 20 et 50 % des enfants ne sont toujours pas propres la nuit avant cinq ans6–8). Cependant, à titre de comparaison, une étude au Vietnam rapporte que pratiquement 89 % des enfants commencent l’entraînement à la propreté dès l’âge de six mois et 98 % d’entre eux sont propres la journée avant leurs deux ans5 (là où 5 % seulement des enfants occidentaux commencent tout juste à s’entraîner). Toutefois, même s’il y a une grande variabilité d’un enfant à l’autre, avoir du mal à devenir propre peut parfois être lié à d’autres problèmes, plus pathologiques. Il convient donc, comme toujours, de consulter un pédiatre en cas de doute9. Dans cet article, on clarifiera l'état des connaissances:

- Du point de vue environnemental
- Du point de vue des enfants
- Du point de vue des parents
- Quand commencer ?
- Comment s'y prendre ?

 

Environnement, enfants et parents

Du point de vue environnemental, ce seraient des centaines de milliards de couches vendues chaque année, créant des millions de tonnes de déchets à traiter ! Un enfant moyen utiliserait plus de 4000 couches dans sa vie. L’impact écologique sur le réchauffement climatique serait équivalent à celui de conduire une voiture sur environ 3000 km (Un Paris-Moscou). Concernant le débat couche lavable ou couche jetable, plusieurs études ont été réalisées avec des résultats à nuancer, car ils dépendent des conditions de fabrication, de traitement et de consommation qui peuvent grandement varier d’un pays à l’autre10–13, mais dans les grandes lignes :

  • l’impact environnemental des couches jetables est lié à la fabrication du produit et au traitement des déchets. Les fabricants sont donc encouragés à réduire le poids des couches et améliorer leur fabrication. Le logo « Nordic Swan » se développe en France et apporterait des garanties de limitation des impacts environnementaux des couches lors de leur fabrication ;
  • l’impact environnemental des couches lavables est lié à la consommation d’énergie et d’eau due au lavage et au séchage des couches, et à l’utilisation de détergents. Les différentes études recommandent donc :
  • le lavage des couches dans une machine à pleine charge ;
  • l’utilisation d’une machine à laver performante classée A/A/A ;
  • le lavage des couches à 60°C maximum plutôt qu'à 90°C ;
  • le séchage des couches exclusivement à l’air libre ;
  • l’utilisation de lessives porteuses de l’écolabel européen ;
  • de ne pas repasser les couches ;
  • de réutiliser les couches sur un deuxième enfant.

Si les consommateurs suivent ces recommandations (en particulier la charge pleine, le séchage à l’air libre et la réutilisation sur un deuxième enfant), alors les couches lavables sont moins dommageables pour l’environnement que les couches jetables.

Du point de vue des enfants, il existe d’autres raisons de préférer les couches lavables ou d’encourager la propreté le plus tôt possible. En effet, un rapport récent de l’Anses souligne que les couches jetables peuvent contenir des substances dépassant parfois le risque sanitaire, et conclut d’ailleurs qu’ « il n’est pas possible d’exclure un risque sanitaire lié au port des couches à usage unique. »14. L’agence recommande donc de réduire au maximum ces substances problématiques et de mettre en place des mesures réglementaires plus restrictives pour les fabricants. Par ailleurs, d’autres études ont noté que les couches jetables augmenteraient la température de la peau du scrotum, ce qui pourrait avoir des conséquences sur le développement testiculaire et la fertilité chez les garçons15–17. Plus de recherches sont encore nécessaires pour évaluer précisément ce risque.

Du point de vue des parents, la propreté de l’enfant est un sujet qui regorge d’articles d’opinion et de recommandations officielles, offrant toutes sortes de conseils6,9,18–21. En effet, un retard dans l’acquisition de la propreté entraîne parfois des problèmes d’hygiène, une dépendance excessive de la part de l’enfant, de la frustration parentale, et parfois aussi des problèmes urinaires ou intestinaux22. Il n'y a étrangement que très peu d’études empiriques ayant comparé les différentes façons de s’y prendre, et elles ne révèlent en général pas de différences majeures23,24. Pourtant, certains conseils sont parfois contradictoires (commencer avant un an ou attendre plus tard ? Transition avec couche pull-up ou directement aux sous-vêtements ? Courtes périodes ou journée entière sans couche ? Utiliser un pot ou utiliser un réducteur de toilettes ?). Il faut aussi noter que les études ne s’accordent pas toujours sur ce que signifie « être propre ». Par exemple, une étude considère la propreté comme acquise quand il y a moins de quatre accidents par semaine25, alors qu’une autre considère la propreté acquise quand l’enfant réussit à vider complètement sa vessie sur le pot5.

On a donc encore besoin de recherche sur ces questions pour par exemple (1) s’accorder sur une définition claire de la propreté ; (2) comprendre les différences interculturelles;(3) comparer l’efficacité de différentes approches ; (4) étudier leur impact sur le développement de l’enfant26,27. En attendant, la plupart des recommandations aujourd’hui s’inspirent des méthodes proposées par divers pédiatres au cours des années. On peut citer les Dr. Brazelton28,29, Spock30,31,  Azrin et Foxx32 ou encore Schmitt33 qui ont eu une grande influence. Selon la méthode, on mettra davantage l’accent sur l’importance d’attendre que l’enfant soit physiquement et mentalement prêt, d’être à son écoute, de l’encourager, voire de le récompenser. Je vais lister ici pour information la plupart des conseils que l’on peut trouver, notamment dans les divers articles d’opinion et recommandations6,9,18–21. J’ai rajouté quelques références quand j’ai pu en trouver.

Quand commencer ?

Il est possible d’entraîner les bébés à la propreté dès la naissance (aussi connue sous le terme d’« hygiène naturelle infantile »). Cela faciliterait le développement de la marche et une propreté plus précoce, souvent avant un an (le jour)5,34. Je n’ai pas trouvé d’étude qui invalide cela. J’en ai trouvé quelques-unes qui soulignent que c’est la norme dans de nombreuses cultures à travers le monde, et qui ne reportent aucun effet négatif, en tout cas à court terme35–37. Comment ça se passe ? Les bébés sont généralement laissés sans couche, et très souvent portés par les parents. Ceux-ci apprennent ainsi à bien connaître les habitudes de leur bébé et à réagir à ses signaux. Lorsque le bébé se vide, les parents font un petit bruit (en général « shee, shee »). Au cours du temps, le bébé associe ce bruit avec son envie pressante et apprendra par la suite à se retenir jusqu’au signal des parents. En cas d’accident, les parents tout comme leur communauté sont en général très tolérants.

Les avantages de cette technique seraient de :

  • diminuer les risques d’érythèmes fessiers et d’infections urinaires ;
  • diminuer les risques d’énurésie nocturne (c’est-à-dire faire pipi au lit)38 ;
  • respecter davantage l’environnement ;
  • économiser l’argent des couches et des divers produits.

Le principal inconvénient est bien sûr le temps que cela demande, étant donné qu’il faut être constamment avec le bébé, et que celui-ci urine environ 20 fois par jour39,40.

Dans nos cultures occidentales, la plupart des parents commencent l’apprentissage de la propreté quand l’enfant se montre prêt (en général à ses deux ans). Les signaux restent encore débattus et il n’y a pas vraiment de consensus (vous en trouverez des dizaines sur internet)41, mais les plus communs sont :

  • il/elle sait dire quand il a envie ;
  • il/elle se montre intéressé(e) par le pot ou les toilettes ;
  • il/elle est capable de s’asseoir sur le pot ;
  • il y a plus d’une ou deux heures entre chaque changement de couche6,9.

Dans une étude, les parents ayant commencé l’apprentissage de la propreté à la demande de l’enfant ont des enfants propres à 26 mois. C’est trois mois plus tôt que les parents qui ont commencé juste pour la rentrée en maternelle42.

Que sait-on sur l’apprentissage de la propreté après 32 mois ? Une étude rapporte que des bébés commençant à s’entraîner entre 18 et 24 mois n’ont pas davantage de problèmes de constipation que des bébés ayant commencé à 27 mois25. Par contre, les enfants incontinents entre quatre et 12 ans auraient plus souvent tendance à avoir commencé l’entraînement à la propreté tardivement (après 32 mois)43–45. S’agissant de corrélations, attention aux conclusions hâtives ! Il est évidemment possible que l’âge n’ait pas vraiment d’importance, mais que d’autres facteurs affectant à la fois les risques d’incontinence et le moment de l’entraînement à la propreté aient joué un rôle (comme l’arrivée d’un petit frère, un déménagement, etc.).

Comment s'y prendre ?

Y a-t-il des recommandations sur comment s’y prendre ? Je reste très général ici, vous pourrez trouver beaucoup de méthodes pas à pas très détaillées chez votre libraire ou sur internet.

  • Être positif. Ne jamais réprimander ou forcer l’enfant, mais au contraire le féliciter, voire le récompenser avec des gommettes/autocollants, même après des essais infructueux46. La coercition ne ferait qu’augmenter les risques d’incontinence, de constipation ou d’infections urinaires47.
  • Attendre des périodes de stabilité. L’apprentissage de la propreté est souvent perturbé en période de stress ou de changements (arrivée d’un autre enfant, déménagement, changement de nounou…)48.
  • Ne pas faire référence aux besoins comme si c’était sale. Dans une étude, les enfants qui refusent d’utiliser le pot passent cette phase plus rapidement lorsque leurs parents ne mentionnent pas la saleté des besoins49.
  • Attendre l’été (les vêtements s’enlèvent et se sèchent plus facilement).
  • Transporter le pot partout pour qu’il soit toujours à disposition de l’enfant.
  • S’assurer que toutes les personnes s’occupant de l’enfant suivent la même routine.
  • Faire une démonstration avec une poupée.
  • Encourager l’enfant à essayer son pot régulièrement. Avec les enfants de plus de trois ans qui refusent toujours d’en entendre parler, il est plutôt conseillé de transférer la responsabilité sur l’enfant en lui disant que c’est lui qui décide quand y aller47.
  • Donner des livres ou des jouets pour l’encourager à rester sur le pot.
  • Laisser l’enfant sans couche durant la période pendant laquelle il a l’habitude de faire ses besoins. Si l’enfant ne veut pas, ne pas insister et réessayer plus tard.
  • Ignorer les accidents (ne pas faire de commentaires).
  • Des problèmes de constipation retardent l’acquisition de la propreté50,51. Il faut donc bien s’assurer que l’enfant boit régulièrement (entre quatre et huit verres par jour), et qu’il consomme des fibres.
  • Utiliser une alarme reliée à la couche (de nombreux dispositifs existent, oui, oui). Cela semble pouvoir faciliter l’acquisition de la propreté en signalant immédiatement à l’enfant et au parent quand la couche est mouillée52,53. Au fur et à mesure, l’enfant prête plus attention à ses sensations, ce qui facilite l’apprentissage.

Pour passer du pot aux toilettes :

  • utiliser un réducteur de toilettes pour rassurer l’enfant ;
  • mettre un tabouret pour que l’enfant puisse poser ses pieds, ce qui rend la tâche plus facile54 ;
  • encourager les garçons à s’asseoir, ce qui évite les risques de constipation.

Pour la propreté la nuit :

La propreté la nuit est aussi un sujet sensible qui peut par ailleurs toucher même les adultes ! Cela concernerait environ 20 % des individus à cinq ans, entre 7 % et 15 % à sept ans, 5 % à 10 ans, 2 % à 3 % à l’adolescence, et entre 0,5 % et 2,5 % à l’âge adulte55–60.

Il existe de nombreuses causes possibles à l’énurésie. Les principales sont :

  • un dysfonctionnement de la vessie61–63 ;
  • une production trop importante d’urine64 ;
  • un sommeil trop profond63,65,66 ;
  • une infection urinaire67 ;
  • de la constipation qui exercerait une pression sur la vessie diminuant ainsi sa capacité67,68 ;
  • du stress67,68 ; 
  • de l’apnée du sommeil69–72 ;
  • de l’anorexie73 ;
  • du diabète de type 174.

On peut souligner aussi le rôle de la génétique. Il y a en effet plusieurs études qui soulignent que les enfants dont les mères urinent fréquemment pendant la nuit, ou dont les parents ont eux-mêmes souffert d’énurésie, ont plus de chances de souffrir d’énurésie75,76. Il est tout à fait possible que la quantité d’urine produite la nuit, ou l’intensité du sommeil profond, soient particulièrement prédisposées par nos gènes77,78.

Concernant l’aspect psychologique, plusieurs études soulignent que l’énurésie n’est pas forcément associée à de la détresse, de la dépression, de l’anxiété ou des comportements antisociaux64,79,80. En fait, chez les enfants souffrant d’énurésie et de troubles psychologiques, il semble même que l’on puisse soigner l’énurésie en premier81. Ce qui par ailleurs améliore leur santé mentale81, et l’estime de soi en général82.

Les conseils les plus habituels consistent souvent à :

  • commencer l’apprentissage quand l’enfant se réveille régulièrement avec des couches sèches ;
  • demander d’aller sur le pot juste avant de se coucher et garder le pot près du lit en cas de besoin ;
  • féliciter en cas de succès et ignorer les accidents. Plusieurs études soulignent que les remarques négatives ou les punitions ne font qu’aggraver le problème60,83 ;
  • utiliser une alarme reliée à la couche. Dans plusieurs études sur le sujet, cela semble fonctionner pour environ la moitié des enfants84–86 ;
  • des traitements médicamenteux existent qui sont efficaces85,87 ;
  • la technique consistant à réveiller son enfant la nuit pour l’emmener à la salle de bain reste controversée. Une revue de littérature scientifique publiée en 2013 suggère que cette méthode fonctionne bien pour réduire l’énurésie, mais est tout de même moins efficace que les systèmes d’alarme ou les traitements médicamenteux88. Toutefois, les auteurs précisent bien que les quelques études existantes ne soient pas de très bonne qualité. Or dans une étude rigoureuse plus récente chez des enfants de sept ans et demi, réveiller son enfant la nuit finit au contraire par augmenter les risques d’énurésie deux ans plus tard89. La raison serait que l’enfant n’apprendrait pas à se réveiller tout seul en réponse aux sensations causées par une vessie pleine.

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Date de dernière mise à jour : 19/04/2021